Hipercalcemia Paraneoplásica: é muito comum, relacionada ao carcinoma epidermóide; a produção de um peptídeo que induz a atividade osteoclástica e inibe a excreção renal de cálcio, gerando um quadro semelhante ao hiperparatireoidismo (hipercalcemia e hipofosfatemia).
Síndrome de Secreção Inapropriada do ADH (SIADH): relacionada ao carcinoma de pequenas células; o ADH produzido pela célula tumoral gera retenção de água livre nos néfrons e conseqüente hiponatremia, resultando em queda do estado de consciência (convulsões, torpor e coma). O paciente apresenta osmolaridade sérica baixa (<270mosm/l)>270mOsm/l de água) e sem edema de MMII. Cd: diurético de alça e solução salina hipertônica.
Síndrome de Cushing: ocasionada pela produção de ACTH pelas células tumorais. Relacionada ao carcinoma de pequenas células. O paciente apresenta pletora facial, ganho ponderal centrípeto, HAS, hiperglicemia e hipocalemia. A não supressão do cortisol com altas doses de dexametasona + ACTH ↑ (>200pg/ml) indica secreção ectópica de ACTH. Cd: TC tórax.
Osteoartropatia Pulmonar Hipertrófica: baqueteamento digital, aumento e dor dos tecidos moles das extremidades, periostite de ossos longos e sinovite de grandes articulações. DD: AR. Comum no adenocarcinoma (++).
Síndrome Miastênica de Eaton-Lambert: encontrado em 1-3% dos pacientes com carcinomas de pequenas células. O doente produz anticorpos contra canais de cálcio (das células tumorais), interferindo na liberação da acetilcolina. Apresenta fraqueza muscular proximal, hiporreflexia e disfunção autônoma. Não afeta a musculatura ocular e bulbar. Eletroneuromiografia: mostra padrão incremental do miopotencial.
Degeneração Cerebelar Subaguda: ataxia de evolução lenta por degeneração das células de Purkinje do córtex do cerebelo. Dá vertigem, nistagmo, ataxia, disartria e diplopia. Relaciona-se ao carcinoma de pequenas células, doença de Hodkin, carcinoma de mama e de ovário.
Presença do Anti-Hu: encefalite límbica, poliradiculopatia, mielopatia, miopatia, neuronopatia motora, afasia e dismotilidade do trato gastro-intestinal.
Caquexia: causa multifatorial e tardia.
Síndromes Hematológicas: hipercoagulabilidade (síndrome de Trousseau e Endocardite marântica – embolização arterial periférica). CID, anemia, granulocitose e eritroblastose.
Diagnóstico:
RX tórax.
Citologia do escarro.
Biópsia Brônquica ou Transbrônquica.
Biópsia Transtorácica por agulha guiada por TC (++ complicações).
Biópsia Guiada por Vídeo-Toracoscopia.
Biópsia a céu aberto.
Estadiamento:
Anatômico: determina a localização do tumor.
Fisiológico: é a capacidade do paciente agüentar os tratamentos.
Estadiamento do Carcinoma Broncogênico Pequenas Células:
Estágio Limitado: doença confinada ao hemitórax e linfonodos regionais (mediastinal, hilar contra-lateral, supraclaviculares ipsilaterais).
Estágio Avançado: a disseminação ultrapassa esses limites.
Estadiamento TNM do Carcinoma Broncogênico Não-Pequenas Células
T = Tumor
T0 = Não evidenciado. Ausente na imagem e citologia negativa.
T1 = Pequeno e periférico - ≤3cm, periférico, envolto por parênquima.
T2 = Grande ou proximal ou em pleura visceral - >3cm ou com atelectasia/pneumonia pós-obstrutiva, ou no brônquio fonte com distância ≥2cm da carina, ou invadindo pleura visceral.
T3 = Minimamente invasivo (ressecável) – no brônquio fonte, com distância <2cm da carina, ou com atelectasia pulmonar total, ou invadindo parede torácica, ou diafragma, ou pleura mediastinal, ou pericárdio parietal.
T4 = Invasivo e irressecável – invadindo traquéia ou carina ou grandes vasos ou coração ou esôfago ou corpo vertebral ou com derrame neoplásicos (pleural ou pericárdico).
N = Linfonodo
N0 = Sem acometimento – não invade linfonodos.
N1 = Hilares Ipsilaterais – invade linfonodos peribrônquicos ou hilares de mesmo lado.
N2 = Mediastinais Ipsilaterais – invade linfonodos mediastinais de mesmo lado ou subcarinais.
N3 = Contralaterais ou Supraclaviculares/Escalenos - invade linfonodos contralaterais (hilares ou mediastinais), ou linfonodos supraclaviculares ou escalenos (qualquer lado).
M = Metástase
M0 = Sem metástase à distância, ou qualquer indício de metástase.
M1 = Hilares Ipsilaterais – invadindo osso, ou cérebro, ou fígado, ou outro órgão.
Tumor Operável
Estágio I: (T1 ou T2)N0M0
Estágio II: (T1 ou T2)N1M0 e T3N0M0
Estágio IIIA: T3(N0-2)M0 e T(1-3)N2M0
Tumor Inoperável
Estágio IIIB: T4(N0-3)M0 e T(1-4)N3M0
Estágio IV: T(1-4)N(0-3)M1
Não há benefício em operar um CA de pulmão se ele for T4 ou N3 ou M1 (estágios IIIB e IV).
Exames de estadiamento:
TC do tórax: todos os pacientes devem fazer.
Mediastinoscopia com Biópsia de Linfonodos: todos os casos de Carcinoma Broncogênico Não-Pequenas Células devem fazer quando há aumento dos linfonodos na TC de tórax.
Broncofibroscopia: indicado em alguns casos.
TC Crânio: indicada em caso de sintomas neurológicos.
Cintilografia Óssea: indicado em caso de dor óssea (estágio III).
Aspirado de Medula Óssea: no caso de Carcinoma Broncogênico Pequenas Células com suspeita de invasão medular.
Deve-se verificar o Índice de Performance Diário do paciente: o quanto o CA influencia sua vida negativamente.
CI a cirurgia curativa de Carcinoma Broncogênico Não-Pequenas Células:
Metástase extra-torácica;
Síndrome da Veia Cava Superior;
Paralisia de cordas vocais e do nervo frênico;
Derrame pleural maligno;
Tamponamento cardíaco;
Tumor dentro de 2cm da carina (potencialmente curável pela radioterapia);
Metástase para o pulmão contra-lateral;
Tumor endobrônquico bilateral (potencialmente curável pela radioterapia);
Metástase para linfonodos supraclaviculares;
Metástase para linfonodos mediastinais contra-laterais (curável pela radioterapia);
Envolvimento do tronco pulmonar principal.
Estadiamento Fisiológico:
Antes de se operar um tumor, o paciente deve:
Interromper o tabagismo;
Corrigir a anemia;
Tratar as infecções;
Tratar as arritmias;
CI à cirurgia curativa:
IAM nos últimos 6 meses;
VEF1,0 menor que 1 litro (o normal de VEF1,0 = 3,8 litros);
Retenção de CO2;
Hipertensão Pulmonar (HAP) grave.
Tratamento:
- Carcinomas Não-Pequenas Células:
Estágio I e II: cirurgia.
Estágio IIIA e IIIB: cirurgia (detalhe: no caso de N2, se o foco da doença no gânglio for microscópico, opera-se; se for visível a TC, deve-se fazer terapia – quimio e radio - para reduzi-lo).
T4 ou N3 ou M1 não se opera.
- Carcinomas Pequenas Células:
São 4 ciclos de quimioterapia com cisplatina e etoposídeo. E ao menos 2 ciclos de radioterapia.
A cirurgia é indicada para estágio limitado, sem acometimento dos linfonodos.
Tumores causadores de metástase pulmonar:
Mama (metástase solitária).
Cólon (metástase solitária).
Reto (metástase solitária).
Rim (aspecto miliar e metástase solitária).
Colo uterino (metástase solitária).
Melanoma (aspecto miliar e metástase solitária).
Tireóide (aspecto miliar).
Coriocarcinoma.
Sarcomas ósseos.
Testículo.
Ovário (aspecto miliar).
Nódulo Pulmonar Solitário (NPS):
Densidade radiológica circunstrita, cercada por parênquima pulmonar aerado (se maiores que 4cm, são malignos = massa).
A sobrevida dos pacientes operados é de 50-70%.
Causa + comum de NPS benigno: granuloma pós-infeccioso.
Tumor benigno do pulmão + comum: hamartoma.
Avaliação da malignidade x benignidade:
Deve-se obter radiografias dos últimos 2 anos.
TCAR Dinâmica com Reforço de Contraste: melhor exame para avaliação.
Padrões de benignidade:
Idade < 35 anos.
Sem tabagismo.
Diâmetro < 2cm.
Mesmo diâmetro há 2 anos.
RX e TC:
Calcificação: central, difusa, laminada concêntrica e em pipoca (hamartoma).
Áreas com densidade de gordura (adenoma brônquico).
Sem reforço no contrasate na TC.
Coeficiente de atenuação na TC > 185 unidades de Haunsfield.
Cd: acompanhamento (RX a cada 3 meses por 1 ano, e depois 1x ao ano).
Padrões de malignidade:
Idade > 50 anos.
Com tabagismo.
Diâmetro > 2cm.
Crescimento ou surgimento nos últimos 2 anos.
Tempo de duplicação do volume (não do diâmetro) entre 20 e 400 dias.
Se o diâmetro dobra, o volume aumenta aproximadamente 8x.
RX e TC:
Calcificação: excêntrica, amorfa ou salpicada.
Contorno do NPS: borda irregular, espiculada, coroa radiada, rabo de cometa.
Com reforço no contrasate na TC.
Coeficiente de atenuação na TC < 164 unidades de Haunsfield.
Cd: análise histológica.
- Biópsia guiada por broncofibroscopia: NPS centrais > 2cm.
- Biópsia aspirativa transtorácica com agulha fina: NPS periféricos e boa reserva pulmonar.
- Biópsia guiada por vídeo-toracoscopia ou toracotomia aberta: casos sugestivos de malignidade ou massa.
Exames pré-operatórios: o paciente deve ter sua função respiratória avaliada, já que a chance de insuficiência respiratória pós-operatória é grande.
Faz-se a espirometria e a gasometria arterial.
Nenhum comentário:
Postar um comentário