Derrame Pleural

Derrame Pleural

Transudativos: causados pelo aumento da pressão hidrostática capilar ou redução da pressão coloidosmótica do plasma. Causa + comum: ICC.
É mais acentuada à Direita.
Tratamento: diurético.
Causas:
ICC
Síndrome nefrótica
Cirrose hepática com ascite
Desnutrição protéica
Mixedema
Diálise peritonial

Exudativo: devido a doença da pleura, de caráter infeccioso, inflamatório ou neoplásico; ou relacionado a obstrução linfática.
Causas:
Pneumonia bacteriana
Empiema pulmonar
Tuberculose
Carcinoma metastático
Linfoma
Outras infecções

Quilotórax: derrame exudativo causado pela obstrução ou ruptura do ducto linfático torácico.

QC: abolição do MV, abolição do frêmito tóraco-vocal, submacicez ou macicez à percussão, egofonia (voz anasalada), sopro tubário.
Na dúvida entre pneumotórax e derrame pleural, fazer percussão e fazer radiografia.

Toracocentese diagnóstica: é possível se houver pelo menos 300ml de líquido na cavidade pleural. Na radiografia em incidência de Lawrell, a lâmina de líquido deve ter mais que 10mm de altura.
Realizada com agulha fina, no 6º EIC e na linha média posterior, retirando-se 20 a 50ml para exames de bioquímica (proteína, LDH, glicose, amilase, trigliceríodeos), citometria total e diferencial, bacteriologia e estudo citopatológico. E mais 1ml em seringa heparinizada para verificar pH no aparelho de gasometria.

Aspecto do líquido:
Amarelo-citrino: 80% são assim.
Turvo: alta celularidade e teor de proteínas.
Hemorrágico: acidente de punção, neoplasia e embolia.
Purulento: empiema pleural.
Hemotórax: hematócrito do líquido maior que 50% do HT do sangue.
Achocolatado: abscesso amebiano.

Diferenciação: o exudato tem uma das características:
- relação proteína pleural / proteína plasmática > 0,5;
- relação LDH pleural / LDH plasmática > 0,6;
- LDH pleural > 60% do LDH plasmático (> 200).

Derrames com glicose < 60mg/dl: pensar em pneumonia, tuberculose, neoplasia e AR (é um bom parâmetro e não é influenciada pela glicose sérica).
Derrames com pH < 7,20: pensar em pneumonia, tuberculose, neoplasia, AR, ruptura esofágica, hemotórax, acidemia sistêmica.
Derrames com amilase > 350: pancreatite, pseudocisto, neoplasia e ruptura esofágica.
Derrames com triglicerídeos > 110mg/dl, indica quilotórax.
Derrames com adenosina > 60U/l praticamente confirma tuberculose (< 40 exclui).

Citometria:

Polimorfonucleares (neutrófilos segmentados): predominante na pneumonia bacteriana, tuberculose, embolia, pancreatite aguda, AR.
Mononucleares (linfócitos, monócitos): tuberculose, neoplasia, colagenoses.
Eosinófilos: hidropneumotórax, sangue no líquido pleural.

A neoplasia é a causa mais comum de derrame unilateral de grande monta em pacientes com mais de 40 anos.

Exames: US tórax e TC tórax.
Contraimunoeletroforese e látex: pesquisam a presença de bactérias no líquido pleural, e são realizados de rotina para identificar o agente causal.

Diagnóstico: dosagem no líquido pleural de proteínas, citologia diferencial, dosar ADA (adenosina deaminase, cujo aumento indica resposta imunológica celular ativada).
Exame padrão ouro: biópsia pleural guiada pela toracoscopia.

Tuberculose pleural: paciente em geral menor de 40 anos, com febre alta e adinamia. Diagnóstico por biópsia pleural, ADA ou interferon-gama do líquido pleural e prova terapêutica com RIP.
O líquido pleural é um exudato serofibrinoso, amarelado c/ predomínio de neutrófilos na fase inicial.


Causas de Derrame Pleural em pacientes com SIDA: Parapneumônico/Empiema, Tuberculose pleural, sarcoma de Kaposi (pequeno volume), linfoma não-Hodkin.



O derrame parapneumônico simples (estéril) é decorrente de exudato pleural inflamatório pela proximidade do foco.
Já o derrame parapneumônico complicado (contaminado) deve ter, além da pneumonia, ao menos uma:
- pH < 7,20
- Glicose < 40mg/dl
- LDH > 1.000 U/l
- Bacteriologia positiva (Gram ou cultura).
O derrame parapneumônico complicado deve ser drenado antes de se tornar um empiema (que também se trata com dreno).

Indicação para drenagem de tórax fechada:
- Pneumotórax (em DPOC, ventilação mecânica, grande monta, sintomático, hipertensivo e fístula bronco-pleural);
- Empiema ou derrame parapneumônico complicado;
- Hemotórax;
- Quilotórax;
- Indicação de pleurodese.


Baqueteamento digital: é encontrado no carcinoma broncogêncico, doença de hodkin, bronquiectasia, fibrose intersticial pulmonar, endocardite bacteriana, abscesso pulmonar, doença de Crohn.