Tuberculoses Extra-Pulmonares

Tuberculoses Extra-Pulmonares:

Tuberculose Pleural:
É a TB extra-pulmonar ++ comum.
Ocorre devido a ruptura de um foco primário subpleural.
É auto-limitada (melhora após 2-4 meses).
A falta de tratamento pode evoluir para TB crônica pós-primária.
Diferente do empiema tuberculoso, não dá fístula nem hidro-pneumotórax.

QC: Febre, dor pleurítica e tosse seca.
Derrame pleural unilateral, com exudato amarelo-citrino, turvo, glicose baixa (40-80mg/dl), ADA > 60U/ml (marcador). Predomínio de polimorfonucleares (neutrófilos) na fase inicial. NÃO TEM EOSINOFILIA. BAAR com 10-25% de positividade e Cultura com 25-75% de positividade.

Diagnóstico:
Toracocentese para análise do derrame pleural (proteína, citologia, ADA).
***Padrão ouro: biópsia pleural (histopatológico e cultura para BK). ***
Prova Terapêutica (reavaliação após 30 dias).

Tratamento: Esquema I + Prednisona.


TB Ganglionar ou Escrófula:
É a segunda TB extra-pulmonar + comum.
Linfonodos cervicais, submandibulares e supraclaviculares aumentados.
Em casos de adenopatia torácica, a TC tórax contrastada mostra captação periférica do contraste e densidade atenuada no centro.

Aspirado Ganglionar tem positividade baixa nos HIV negativos e alta nos HIV positivos.
Melhor exame: Biópsia do linfonodo (faz a pesquisa do gânglio para BAAR, cultura, TB e fungos – diagnósticos diferenciais).


TB Miliar:
É a forma disseminada da tuberculose.
Ocorre em crianças menores de 2 anos, imunodeprimidos, desnutridos e idosos.
Cursa com anemia.
É a TB linfoematogênica mais significativa.

Órgãos mais acometidos:
Pulmão: tosse seca, dispnéia e taquipnéia.
Pleura: derrame pleural.
Sistema retículo endotelial: adenomegalia cervical, axilar, hepatoesplenomegalia.
SNC: meningite e meningoencefalite.
RX e TC: nódulos variam de 1-3mm de diâmetro.

Diagnóstico:
Bacetriológico de vários materiais (escarro, aspirado gástrico, usina, aspirado ganglionar, líquido pleural, ascítico, hemocultura para BK, etc).
Histopatológico: granuloma caseoso.
Prova Terapêutica.

TB Meníngea:
Mais comum TB no SNC: meningoencefalite tuberculosa.

Ocorre a disseminação linfo-hematogênica, onde o bacilo se acesta em múltipos focos subependimários (o epêndima reveste internamente os ventrículoscerebrais).
Os focos expelem bacilos para o espaço subaracnóide, gerando uma aracnoidite proliferativa, com exudato espesso que comprime as origens dos pares cranianos, provocando vasculite, trombose e infartos cerebrais.

QC:
Encefalite, cefaléia, queda do nível de consciência e convulsões.
Fase I – Pródromo: febre, mal estar, apatia, irritabilidade, inapetência, sintomas respiratórios.
Fase II – Meníngea: febre, cefaléia persistente, sinais meníngeos, alterações dos pares cranianos, hemiparesia, desorientação. Melhor para diagnosticar.
Fase III – Avançada: Torpor, coma, crise convulsiva, hemiplegia, coreo-atetose.

Complicação:
Compressão de pares cranianos: ++ VI, III, IV, VII e VIII.
Hidrocefalia hiperbárica: aumento da PIC e papiledema. Visto na TC crânio contrastada.
Vasculite cerebral e infartos: déficits motores, coreo-atetose.
Hiponatremia: por SIADH, torpor, convulsão.
Tuberculomas: podem se manifestar com lesões expansivas.

Diagnóstico: RX tórax, TC crânio contrastada, exame do líquor.
Líquor: hiperproteínorraquia (100-500mg/dl), pleocitose mononuclear linfocítica (100-500 por mm3), hipoglicorraquia (<45mg/dl) e ADA (acima de 5-10U/ml).
Bacteriologia do líquor: BAAR raramente positivo e cultura + EM 50-60% dos casos.

Tratamento:
***Esquema II + prednisona (previne piora clínica no início do tratamento). ***

TB Renal:
Suspeita-se quando os exames EAS mostram piúria (>10 piócitos por campo) e hematúria macroscópica (>10 hemácias por campo) não dismórfica.
Relacionada a piúria asséptica (piúria negativa e urina ácida).
Não se confia no Ziehl-Nielsen (por causa das micobactérias saprófitas).

QC: febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.

Diagnóstico:
Urinocultura para BK – 3 amostras.
Urografia excretora.
Cistoscopia e USG renal.

Cd: Esquema I.

TB Genito-Urinária:
Salpingite tuberculosa e epidídimo-orquite tuberculosa.
Exame + sensível: urografia excretora.
Relacionada a piúria asséptica (piúria negativa e urina ácida).


TB Gastrointestinal:
Quase sempre sintomática.
QC: ascite, febre e dor abdominal.
Hepatite granulomatosa e tuberculose íleo-cecal (simula doença de Crohn).
RX tórax alterado em 33% dos casos.

TB Peritonial:
Extensão de uma adenite tuberculosa abdominal ou polisserosite tuberculosa.

TB Pericárdica:
Suspeita-se quando o RX mostra aumento de área cardíaca (derrame pericárdico).
QC: hipoxemia, astenia, febre, sudorese noturna e emagrecimento.

1- Ecocardiograma: confirma derrame pericárdico.
2- Pericardiocentese diagnóstica.
3- Faz bacterioscopia por Ziehl-Nielsen, dosa ADH e faz cultura.
4- Quando não confirma: Biópsia pericárdica guiada pela pericardioscopia.
5- Prova terapêutica.

Complicações:
Tamponamento pericárdico.
Pericardite constrictiva.

Cd: Esquema I + prednisona.
Pericardiectomia se o derrame for recorrente.


TB Ósteo-Articular:
Espondilite tuberculosa (Mal de Pott): lesões líticas, não respeita o disco intervertebral (diferente das neoplasias) e geralmente poupa os pedículos.
Acomete +++ segmento torácico baixo, dando cifose.
São 30% dos casos de TB extra-pulmonar.
Toda monoartrite de inicio insidioso: suspeitar de TB articular.
Diagnóstico: biópsia.
Complicação: paraplegia aguda, abscesso paravertebral, artrite tuberculosa.


TB Oftálmica:
Coriorretinite tuberculosa: trata-se com corticosteróides.

Micoses Pulmonares

Micoses Pulmonares:
Apresentam a propriedade do dimorfismo (na natureza, a 25oC são hifas, que se originam no micélio; no organismo, a 37oC, são leveduriformes e unicelulares).


Paracoccidioidomicose ou Blastomicose Sul-Americana:
Agente etiológico: Paracoccidioides braziliensis.
Relacionada a lugares agrícolas e áreas rurais.
Transmissão por vias respiratória (sem transmissão inter-pessoal).

Forma aguda: acomete crianças e jovens até 30 anos.
QC: adenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre, adinamia e perda de peso.
Pode dar icterícia, hipoalbuminemia, anasarca e ascite quilosa.

Forma crônica: predominante no pulmão.
QC: tosse, expectoração, dispnéia, febre, emagrecimento, acometimento cutâneo, úlceras de pele, lesões vegetantes, pápulas.

RX tórax: infiltrado pulmonar micronodular (com nódulos de diferentes tamanhos) bilateral simétrico peri-hilar (em asa de morcego), acometendo ++ em terços médios.

Diagnóstico:
Pesquisa direta do fungo (tinta Parker).
Cultura (rendimento baixo) do escarro, aspiração linfonodoal e raspado cutâneo.
Biópsia do escarro, aspiração linfonodoal e raspado cutâneo (método da prata-metenamina - Gomori-Grocott).
Sorologia (imunodifusão em gel de agarose e Elisa): usado no controle de cura.
Teste intradérmico com a paracoccidioidina.

Tratamento:
Itraconazol VO 200mg/dia por 6 meses + 100mg/dia por 2-3 anos.
Anfotericina B EV em casos graves.
Sulfadiazina VO 4g/dia por 6 meses + 2g/dia por 2-3 anos
Sulfametoxasol/Trimetoprin VO 800/160mg 2-4x dia/6 m. + 400/80mg 2x dia /2-3 anos.
Cetoconazol VO 400mg/dia por 6 meses + 200mg/dia por 2-3 anos.

Histoplasmose:
Agente etiológico: Histoplasma capsulatum.
Relacionada a cavernas, morcegos, aves, viveiros, pombos.
Transmissão por vias respiratória (sem transmissão inter-pessoal).

Histoplasmose Aguda:
Período de incubação por 2-3 semanas (ou antes se o indivíduo já for sensibilizado).
QC: similar a gripe, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, tosse seca, mialgia e dispnéia.

Histoplasmose Crônica:
Relacionada a pneumopatas (DPOC, bronquiectasias).

Histoplasmose Disseminada:
Relacionada a imunodeprimidos, evolui com sepse e alta letalidade.

RX tórax: linfonodos hilares e mediastinais hipotransparentes.

Diagnóstico:
Sorologia (imunodifusão em gel e fixação do complemento).
Pesquisa do antígeno polissacarídio no sangue (quando é disseminada).

Tratamento:
Anfotericina B EV 0,7mg/Kg/dia por 2 semanas.
+ Itraconazol VO 200mg/dia por 3 meses (formas agudas) ou 1-2 anos (forma crônica).


Pneumocistose:
Agente etiológico: Pneumocystis carinii.
Imunocomprometidos, HIV.




Aspergilose:
Agente etiológico: Aspergillus sp.
Presença ubíqua (solo, água, ar).

Aspergilose Broncopulmonar Alérgica: causada por hipersensibilidade crônica ao fungo.
Eosinofilia importante e aumento da IgE sérica.
Critérios:
Asma persistente
Infiltrados pulmonares migratórios
Bronquiectasias proximais
Eosinofilia
IgE sérica > 1.000ng/ml
IgE e IgG específicas para Aspergillus fumigatus.
Precipitantes contra o Aspergillus fumigatus.
Resposta cutânea imediata.
***Pneumonite por Hipersensibilidade: pode ser febril ou granulomatosa. ***
Bola Fúngica (fungus ball): Lesões cavitárias fibróticas com colonização pelo Aspergillus fumigatus.

Aspergilose Pulmonar Invasiva:
Ocorre em neutropênicos ou em usuários de CE.
QC: febre prolongada, tosse dispnéia.
RX e TC tórax com infiltrado e múltiplos nódulos. Sinal do Halo.

Diagnóstico:
Pesquisa do fungo no escarro ou no lavado bronco-alveolar (Broncoscopia).
Biópsia pulmonar.

Tratamento:
Anfotericina B EV 1-1,2mg/Kg/dia até melhora.
+ Itraconazol VO 200mg/dia por 2 semanas.
Se tiver IRenA: Caspofungina. 50mg/dia.

Criptococose:
Agente etiológico: Criptococcus neoformans.
Imunocomprometidos, HIV.
Meningite criptocócica e criptococose disseminada: + em HIV.

Criptococose Pulmonar:
QC: síndrome gripal, dispnéia, quadro insidioso respiratório.
RX tórax: infiltrado hilares e mediastinais + infiltrado intersticial.

Diagnóstico:
Exame direto (tinta Nanquim).
Cultura para criptococo.
Sorologia (látex para criptococo).

Tratamento:
Fluconazol, itraconazol ou cetoconazol VO.
Anfotericina B em casos graves.